анкета здоровья пациента в стоматологии

Анкета по состоянию здоровья пациента в стоматологии

Личные данные

* Имя и фамилия:
* Дата рождения:
* Пол:
* Контактный телефон:
* Адрес электронной почты:

Стоматологическая история

* Когда вы последний раз посещали стоматолога?
* По какой причине вы посещали стоматолога?
* Имеются ли у вас какие-либо текущие проблемы с зубами или деснами?
* Укажите любые стоматологические процедуры, которые вы перенесли в прошлом.

Общее состояние здоровья

* Какие заболевания у вас диагностированы в настоящее время?
* Принимаете ли вы какие-либо лекарства? Если да, укажите название и дозировку.
* Имеются ли у вас аллергии на какие-либо лекарства или материалы?
* Укажите любые операции или госпитализации, которые вы перенесли в прошлом.
* Курите ли вы? Если да, укажите количество сигарет в день.
* Употребляете ли вы алкоголь? Если да, укажите частоту и количество.

Сердечно-сосудистое здоровье

* Имеются ли у вас какие-либо сердечные заболевания или заболевания сосудов?
* Принимаете ли вы какие-либо лекарства для контроля артериального давления или частоты сердечных сокращений?
* Были ли у вас когда-либо:
* Сердечный приступ
* Инсульт
* Операция на сердце
* Кардиостимулятор или искусственный сердечный клапан

Дыхательная система

* Имеются ли у вас какие-либо заболевания легких, такие как астма или ХОБЛ?
* Курите ли вы?

Печень и почки

* Имеются ли у вас какие-либо заболевания печени или почек?
* Принимаете ли вы какие-либо лекарства для лечения этих заболеваний?

Иммунная система

* Имеются ли у вас какие-либо заболевания, связанные с иммунной системой?
* Принимаете ли вы какие-либо иммунодепрессанты?

Беременность и кормление грудью

* Являетесь ли вы беременной или кормите грудью?

Подпись пациента:

Дата:

Примечание: Эта анкета предназначена только для информационных целей и не является медицинским советом. Пожалуйста, проконсультируйтесь со своим стоматологом или другим медицинским работником по поводу любых вопросов, касающихся вашего здоровья.

Telo.guru
Оставить комментарий