куба образец заполнения декларации здоровья

Министерство здравоохранения Республики Куба

Декларация о состоянии здоровья пассажира

Личная информация:

* Имя и фамилия:
* Дата рождения (ДД/ММ/ГГ):
* Номер паспорта:
* Страна проживания:

Контактная информация:

* Адрес электронной почты:
* Номер телефона:

Сведения о поездке:

* Дата прибытия на Кубу (ДД/ММ/ГГ):
* Пункт прибытия:
* Номер рейса:

Медицинский анамнез:

Да Нет

* За последние 14 дней находились в контакте с человеком, у которого был подтвержден или подозревался COVID-19?
* В настоящее время испытываете ли вы какие-либо из следующих симптомов: лихорадка, кашель, одышка, потеря обоняния или вкуса?
* Имеете ли вы какой-либо из следующих основным заболеваний: диабет, гипертония, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания?
* Были ли вы вакцинированы от COVID-19? (Если да, укажите количество доз)
* Переболели ли вы когда-нибудь COVID-19? (Если да, укажите даты начала и окончания заболевания)

Здоровье в настоящее время:

* В настоящее время чувствуете ли вы себя здоровым и способным путешествовать?

Подтверждение:

Я заявляю, что приведенная выше информация верна и точна. Я понимаю, что предоставление ложной информации может иметь серьезные последствия.

Подпись:

Дата:

Telo.guru
Оставить комментарий